编者按：2020年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。从今天开始，我们将陆续分享区域赛中的优秀病例，与各位同道交流诊疗心得。
患者一般信息
-
患者，男，73岁，农民，168cm，52kg
-
2018年11月因“大便形状改变2月”就诊于肥西县人民医院，电子肠镜检查提示：距肛门5 cm处见一隆起性新生物，表面充血糜烂，顶端凹陷，活检弹性差，质脆易出血。直肠癌可能。
-
病理：浅表粘膜慢性炎症，局部腺体中度异型增生。
-
后患者为进一步治疗就诊于我院胃肠外科。
-
体格检查：腹部柔软，无明显压痛，无明显肿块。直肠指检距肛缘5cm处可触及一肿块，质硬，活动度较差，指套退出后有血染。
-
ECOG：0分
-
BSA：1.5
-
既往史：无特殊
-
过敏史：无药物及食物过敏史
-
个人史：生于原籍，无疫水、毒物接触史
-
家族史：无相关疾病家族史
辅助检查
-
电子肠镜（肥西县人民医院）：距肛门5 cm处见一隆起性新生物，表面充血糜烂，顶端凹陷，活检弹性差，质脆易出血。直肠Ca可能。
-
胸腹盆腔平扫+增强CT（我院）：考虑直肠癌，左侧精囊腺受侵可能，伴周围淋巴结肿大。双肺纤维灶。右肾内小囊肿。前列腺钙化灶。
治疗经过（一）
手术过程
治疗经过（二）
治疗原则
-
CSCO指南：T3-4或N1-2距肛缘＜12 cm的直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。
术后辅助化疗方案
治疗经过（三）
病情第一次进展
-
2019-07-08 患者复查腹部CT检查提示：盆腔术后改变，请结合临床；肝S3段稍低密度，考虑转移瘤。诊断：直肠癌术后肝转移（IV期）
-
经医院MDT会诊后，考虑患者肝脏转移病灶局限在肝S3段，可切除。建议患者行肝S3段转移病灶的切除。
再次手术
-
患者于2019年7月17日在我院肝胆外科于全麻下行左外叶肝切除+胆囊切除，手术顺利，术后予以抗炎补液、护胃制酸、保肝退黄、维持水电解质平衡、清洁换药等对症处理。
2019-7-2- 肝脏CT
术后病理
-
术后病理提示：送检部分肝组织一件，大小11cm×7.5cm×4cm，距肝切缘1cm见一大小4cm×3cm×2cm肿块；镜检为中分化腺癌伴坏死，组织学形态结合临床病史，考虑肠腺癌转移可能性较大。切缘未见癌；周围肝组织肝细胞轻度水肿、淤胆。慢性胆囊炎。
病理
治疗经过（四）
病情第二次进展
-
患者术后体质较差，未再行术后化疗。
-
2019年11月患者出现肛门坠胀伴疼痛，伴有小便带血，就诊我院。
-
行腹盆腔CT检查提示：直肠癌术后，吻合口周围软组织密度影，考虑复发，累积膀胱后壁。肝左叶术后改变，残肝实质密度未见明显异常。
-
电子肠镜：插入肛缘即可见溃疡浸润型病灶，表面溃烂明显，边缘不规则隆起，质脆易出血，肠腔狭窄，无法进镜，考虑直肠癌术后复发可能。 -
病理诊断结果：腺癌
-
经医院第二次MDT会诊后，结合患者病史及辅助检查，明确诊断直肠恶性肿瘤术后，肝转移术后，残端局部复发。考虑患者高龄，既往有两次大手术史，局部晚期，不宜手术治疗，建议内科治疗。
-
根据CSCO指南：对于转移性直肠癌，一线接受奥沙利铂治疗的患者，二线治疗方案推荐靶向药物±FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。对于不能耐受联合化疗的患者，推荐5-FU/LV或卡培他滨单药±靶向药物。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。
-
患者肛门坠胀伴疼痛，伴有小便带血，局部症状较重，需要快速缩瘤、缓解症状。结合患者既往基因检测结果，后患者分别于2019.11.24、2019.12.10、2019.12.27、2020.1.15、2020.1.31、2020.2.15、2020.3.2、2020.3.17在我科行西妥昔单抗700mg +伊立替康240mg d1 +卡培他滨1.5g bid d1-7，治疗8周期，每2周重复。患者治疗期间一般情况尚可，未见明显不良反应。
-
治疗期间，患者肛门坠胀感、疼痛感，小便带血症状明显改善。复查肿瘤标志物CEA持续下降；局部复发肿瘤体积逐步缩小。2020.04.01复查CT评估病情PR。肿瘤标志物CEA已降至正常。
治疗经过（五）
后续维持治疗
-
考虑患者经过4月余的全身系统治疗，症状明显改善，肿瘤逐渐缩小，病情稳定，肿瘤标志物基本正常，故患者进行维持治疗阶段。患者后于2020.4.2、2020.4.17、2020.5.3、2020.5.19、2020.06.03、2020.06.19在我科行西妥昔单抗700mg +卡培他滨1.5g bid d1-7, 每2周重复，维持治疗6周期。
-
治疗期间患者一般情况尚可，CEA维持正常水平。2020.06.02复查CT评估病情SD。
CEA
治疗心得
-
患者为老年男性，最初确诊直肠中分化腺癌术后（pT4bN0M0 IIc期）。行XELOX方案术后辅助化疗6周期，卡培他滨单药化疗2周期。术后未行放疗。后复查CT提示肝脏S3段占位性病变，诊断直肠癌术后肝转移。后行肝S3段转移病灶R0切除。患者肝转移病灶切除术后因体质原因未行化疗。后复查肠镜提示直肠术后残端复发。结合患者最初基因检测结果，选择爱必妥联合伊立替康+卡培他滨方案治疗8周期。评估病灶为PR，肿瘤明显缩小，肿瘤指标均已下降至正常。后续更改治疗方案爱必妥联合卡培他滨维持治疗6周期。现病情稳定，肿瘤标志物完全正常。
